Jacek Pasternak - Uczenie się z konferencji

Ukończenie studiów psychologicznych, medycznych czy pedagogicznych może stać się asumptem do rozwoju zawodowego ukierunkowanego na pomoc pacjentom czy klientom. Warsztaty terapeutyczne, terapia własna, kilkuletnie kursy kształcące umiejętności terapeutyczne oraz superwizje są koniecznymi i powszechnie uznawanymi formami kształcenia terapeutów. Mniej mówi się o innej formie edukowania się terapeutów – udziale w konferencjach. Pisząc ten tekst, chciałbym odnieść się do własnego, niedawnego, doświadczenia - udziału w grudniowej konferencji ‘The Evolution of Psychotherapy’. Wracając do wspomnień, myśli czy emocji z tego wydarzenia, ugruntowując uzyskaną tam wiedzę, zastanawiam się także, co zostawi we mnie krakowski ‘International Congress of Hypnosis’, kiedy będzie już wzbogacającym mnie doświadczeniem.

Wybór konferencji, w której znaczący udział ma wybrany przez siebie nurt terapeutyczny pozwala na głębsze osadzenie się w nim. Z kolei, możliwość uczestniczenia i obserwacji pracy specjalistów reprezentujących inne podejścia, umożliwia wzbogacenie własnego warsztatu pracy, pogłębienie refleksji nad procesem terapeutycznym oraz wypracowanie własnego, niepowtarzalnego stylu pracy. W ciągu pięciodniowej konferencji uczestnicy mieli ogromny wybór uczestniczenia w wykładach, warsztatach, panelach dyskusyjnych, prezentacjach przypadków, klinicznych prezentacjach połączonych z dyskusją i konwersacjach. Poszczególne zagadnienia prezentowano na poziomie podstawowym lub zaawansowanym. Poniżej przedstawię niektóre moje wybory  warsztatów i najważniejsze kwestie, które zapamiętałem z tego wielkiego międzynarodowego wydarzenia.

Bill O’Hanlon przedstawił główne założenia psychoterapii krótkoterminowej zorientowanej na rozwiązanie oraz poszukiwanie odpowiedzi na wyzwania i problemy, w wewnętrznej przestrzeni i doświadczeniu klientów. Podejście to charakteryzuje: rozpoznawanie i koncentracja na tym co dobrze działa dla danego klienta, umożliwianie wprowadzania zmian w jego wnętrzu bardziej niż na instruowaniu, koncentrowanie się na zasobach bardziej niż na problemach.

Ważne jest tu poszukiwanie wyjątków kiedy problem nie występuje i eksplorowanie tych doświadczeń, poszukiwaniu poprzednich, zakończonych powodzeniem rozwiązań podobnych sytuacji, aktualizacji oraz wywoływaniu kompetencji i umiejętności, poszukiwaniu relacji z osobami, które wierzyły w posiadanie tych kompetencji przez klienta, pytaniu w imieniu tych osób, co poradziłyby klientowi w obecnej sytuacji, sugerowaniu transferu umiejętności i wiedzy z obszaru kompetencji do obszaru problemowego czyli rozpoznawanie i wzmacnianie zasobów.

O’Hanlon kieruje uwagę na  pozytywne radzenie sobie z problemami, pierwsze sygnały pojawiania się bardziej adekwatnych rozwiązań lub poprawy (zanim werbalnie zauważy jej sam klient), prosi klienta o poszukiwanie znanych mu przykładów kiedy ludzie wychodzili z ciężkich problemów czy sytuacji życiowych lub czuli się dobrze po przejściu trudnego okresu w życiu.

Kiedy w przeszłości lub teraźniejszości klienta trudno znaleźć dobre rozwiązania, można spróbować pracować nad przyszłością. Proponuje przeformułowywanie i zmianę polegająca na przejściu od problemów do preferencji, kierowaniu uwagi na oczekiwania, tego co wydarzy się jak problem zostanie rozwiązany, skalowanie oczekiwanych zmian w przyszłości, pytanie o cud, list z przyszłości, wyobrażanie sobie przyszłości kiedy problem został już rozwiązany lub kryzysowa sytuacja minie.

Bill O’Hanlon ujawnił też swoje interesujące rozwiązania i przemyślenia, np. osobie, która często odpowiada „Nie wiem” sugeruje postawienie się w roli swojego przyjaciela, i próbę odpowiedzenia, co ten odpowiedziałby na tak zadane pytanie. Zadawanie pytań traktuje jako „kryształowe nasionka”, które poprzez uwagę na nich klienta mogą stopniowo rozwinąć się w rozwiązania. Pyta też członków rodziny i przyjaciół tej osoby o rozwiązania, a ich wyobrażoną obecność w gabinecie traktuje jako zasób klienta, który faktycznie się w nim znajduje. Opór traktuje generalnie jako formę niedopasowania czy nie dostrojenia się do klienta.

Michael Yapko w swoim interesującym warsztacie eksplorował zagadnienie hipnozy i pozytywnych stron terapeutycznej dysocjacji jako prekursora istotnej zmiany osiąganej w trakcie terapii. W tym modelu definiował dysocjację, nie jako kiepskiej jakości sposób radzenia sobie w obliczu traumy, prowadzącą do różnych zaburzeń, lecz jako rodzaj naturalnego zasobu, który może zostać spożytkowany w trakcie hipnozy, aby pomóc w osiągnięciu celów terapii. Biorąc pod uwagę dobrze już zbadane objawy dysocjacyjne, terapeuta może tak strukturować sesję, aby spożytkować właściwości dysocjacji, tym razem w pozytywnie terapeutyczny sposób. Dysocjacja jest przecież częścią normalnego doświadczenia jednostki, np. w trakcie autohipnozy, medytacji (gdzie dochodzi do oderwania od zwyczajowego sposobu myślenia, odczuwania czy percepcji); fantazjowania, marzeń; zachowań automatycznych (wykonywanie pewnych działań bez pełnej ich świadomości, ambiwalencji („mieszane uczucia”, „Część mnie czuje złość, część – radość”).

Yapko nawiązuje do badań Michaela S. Gazzanigi, który zauważył, że mózg reaguje niezależnie i symultanicznie na usłyszenie słów, widzenie ich oraz wypowiadanie. Sam  mózg można bardziej porównać do konfederacji zespolonej w radzeniu sobie z konkretną sprawą, niż do oddzielnych modułów lub jednego scentralizowanego systemu. Doświadczenie dziejące się „tu i teraz” jest związane z nieświadomymi procesami (ich uświadamianie dzieje się później). Natomiast podczas przywoływania przeszłego doświadczenia uaktywnienia różnych obszarów mózgu związanych z przeżywaniem emocji (nawet z poprzedniego wieczoru), jednostka nie ma już dostępu do procesów nieświadomych i ma to charakter usensowionej narracji post hoc.

Dysocjacja jest związana z kontaktem, w danej chwili, z różnymi, niezależnymi, częściami mózgu. Sugerowanie pacjentowi podczas transu, że jego jedna część może doświadczać jednego, podczas gdy druga czegoś innego, jest właśnie przyzwalaniem na tę naturalną dysocjację, związaną ze zdysocjowaną naturą funkcjonowania mózgu. Dysocjacja, jako narzędzie terapeutyczne zawiera zdolność do rozbicia globalnego doświadczenia na jego komponenty. I tak zdolność do oderwania się od swoich aktualnych myśli i innych aspektów doświadczenia jest istotna w procesie transformacji swojego wewnętrznego doświadczenia. Faktycznie, dysocjację, różnie zresztą nazwaną czy skonceptualizowaną, używały różne nurty psychoterapeutyczne: ericksonowska („Twoja nieświadomość wie lepiej czego naprawdę potrzebujesz”); strategiczna („Kiedy wykonasz to zadanie, odkryjesz coś ważnego”); terapia stanów ego („Która część ciebie tak uważa?”); psychodynamiczna („Twoja nieświadoma część zmotywowała cię do zrobienia tego”); CBT („Nie jesteś twoimi myślami”) itp. Prace Raza (2017) sugerują, że hipnoza spożytkowująca dysocjację może sprawić deautomatyzację pewnych procesów, co może mieć znaczne implikacje terapeutyczne. Pozwala na zmianę przekonań i doświadczeń typu: ”Jestem moimi myślami” czy „Jestem moimi uczuciami” czy też oderwanie się od ruminacji czy przyszłych wyzwań (nazywane też samodystansowaniem się <self-distancing>; White i Kuehn, 2018) („Twoja nieświadoma część może słuchać, podczas gdy twoja świadoma część może zająć się czymś innym”). Dysocjacja jest obecna w wielu hipnotycznych sugestiach. Swoje rozważania zilustrował prezentacją przypadku – pracą z osobą doświadczającą bólu. W trakcie pracy transowej spożytkował różne rodzaje dysocjacji w celu redukcji intensywności odczuwania bólu.

Stephen Gilligan zaprezentował warsztat „Objawy jako rozwiązania”. Głównym zagadnieniem terapeutycznej uwagi są negatywne doświadczenia  - depresja, lęk, trauma, uzależnienia. Zdaniem Gilligana każde ważne doświadczenie życiowe ma potencjał do transformacji we wnętrzu jednostki w kierunku rozwinięcia pozytywnych lub negatywnych konsekwencji. Generatywna psychoterapia traktuje życie jako kreatywną podróż. Podczas niej pojawiają się także negatywne doświadczenia, które są konieczną częścią życia. Ich bezpośrednią konsekwencją są wyzwania dotyczące tożsamości.

Negatywne  doświadczenia mogą stać się asumptem do transformacji w kierunku objawów psychopatologicznych lub zasobów, w zależności od tego jaki rodzaj połączenia pomiędzy wnętrzem jednostki a nimi wystąpi oraz jakie są, w danym momencie, relacje z innymi. To staje się nieświadomą tożsamością jednostki. I tak, wczesne doświadczanie przez dziecko wściekłości, może być przez uważnego rodzica zauważone i docenione jako ekspresja siebie oraz sposób radzenie sobie w chwili, gdy coś przykrego działo się w życiu dziecka. Dziecko może być przyjęte ze swoim sposobem przeżywania, lecz zachęcone do wyrażania złości w inny sposób. Rodzic podejmuje wtedy z nim pracę. Rozpoczyna się proces humanizowania silnego, wewnętrznego przeżycia wściekłości w kierunku jego korzystniejszej i bardziej dojrzałej formy. Jeżeli to doświadczenie nie będzie w pozytywny sposób zhumanizowane tylko np. zignorowane i niezauważone lub ukarane, to wtedy to bazowe doświadczenie może zostać przechowane w pamięci jako forma bardzo negatywnego doświadczenia.

Powtarzające się doświadczenia generalizują się we wzorce. Na podstawowym poziomie twórczej nieświadomości, wzorce te są archetypowymi głębokimi strukturami, które posiadają wiele różnych form, znaczeń czy wartości. Na wtórnym poziomie świadomego funkcjonowania, te głębokie struktury przekształcają się w szczegółowe „struktury powierzchniowe”, które odznaczają się specyficznymi formami, znaczeniami i wartościami. Jeżeli wzorzec jest pozytywny, staje się zasobem jednostki; jeżeli negatywny – ujawnia się w formie objawów psychopatologicznych. Zatem, symptom należy traktować jako archetypowy zasób, który nabrał negatywnej konotacji poprzez specyficzną obecność drugiego człowieka (lub innych, zazwyczaj ważnych osób).

Aby dokonać transformacji negatywnego doświadczenia w pozytywny zasób, potrzebna jest obecność drugiej, odpowiednio wyszkolonej, osoby. Tym właśnie zajmuje się psychoterapia. W jej trakcie dochodzi do różnicowania tych poziomów, tak aby potężna energia, której doświadcza pacjent mogła nabrać bardziej pozytywnego i służącego mu charakteru. Terapeuta słucha skarg pacjenta, zastanawia się nad głębokim, podstawowym wzorcem, który się tu wyraża. Stara się wsłuchać w „muzykę” narracji czy skarg pacjenta i odnieść to do swojego somatycznego rezonowania (somatyczne umiejscowienie). Następnie przechodzi do somatycznego modelowania, w którym pacjent pokazuje ruch czy gest, który kojarzy mu się z kwestią dążenia do osiągnięcia celu (w jakiś sposób zablokowanego). Proces przekształcania symptomów w zasoby polega na uwzględnieniu stanów somatycznych. Terapeuta ukierunkowuje pacjenta na odczuwanie pozytywnego stanu w sobie, w relacji ze światem. Następnie pacjent stara się wrócić do realizacji celu, uwzględniając tym razem, prawdziwy, głęboki kontakt ze swoim ciałem, asocjując z odczuciami i komunikatami z jego strony. W kreatywnym transie, terapeuta stara się wzmocnić to nowe zestawienie pragnienia i dotychczasowej przeszkody w jego realizacji. Podczas warsztatu Gilligan zaprezentował rożne techniki pracy w kierunku zmiany relacyjnego stanu związanego z bazowymi doświadczeniami. Warsztat wzbogaciła prezentacja pracy z pacjentem na żywo. 

Otto F. Kernberg streścił koncepcję terapii skoncentrowanej na przeniesieniu pacjentów na poziomie organizacji osobowości borderline. Organizację tę cechuje: rozproszenie tożsamości (brak zintegrowanego obrazu siebie i ważnych osób w życiu oraz poczucia wewnętrznej ciągłości swojego rozwoju w czasie), prymitywne mechanizmy obronne (rozszczepienie, omnipotentna kontrola, zaprzeczenie, identyfikacja projekcyjna, identyfikacja/dewaluacja) oraz generalnie zachowane testowanie realności. Klinicznymi konsekwencjami są: słabość ego (poważne trudności w kontroli impulsów, tolerancji lęku), zaburzone i konfliktowe relacje z innymi osobami, istotne trudności w przystosowaniu do środowiska pracy, poważne problemy w relacjach partnerskich, zaburzenia życia seksualnego (zahamowanie lub chaotyczna seksualność), patologia funkcjonowania moralnego.

Do etiologii organizacji osobowości borderline zalicza predyspozycje genetyczne (systemy neuroprzekaźników, zaburzona emocjonalność w formie przewagi negatywnego afektu, znaczna agresywność, zaburzenia kontroli emocji, cechy temperamentalne), zaburzenia w  relacji z obiektem (chaotyczne relacje w rodzinie pochodzenia, zatarte granice generacyjne w rodzinie, zaniedbanie, doświadczenia traumy czy nadużyć), a także zaburzenia przywiązania (zwłaszcza przywiązanie lękowe). Kernberg przedstawił strategię pracy z tą grupą pacjentów opartą na wykorzystaniu pojawiającego się przeniesienia (pacjenci identyfikują się z całą relacją czy diadą, nie tylko z jedną stroną relacji). Pacjent identyfikuje się z konkretną relacją czy diadą w danym momencie (np. rozzłoszczonego dziecka), przeżywa siebie w ten sposób  a komplementarną rolę przeniesieniowo przypisuje terapeucie  (np. dominującego, kontrolującego rodzica). Zadaniem terapeuty jest identyfikowanie tej relacji, nazywanie odgrywanych ról, stosowanie interpretacji dotyczących odkrywanych, nieświadomych ról jakie podejmuje pacjent. Celem jest tu integrowanie odmiennych, rozszczepionych segmentów doświadczenia (np. paranoicznego i wyidealizowanego) w jeden, bardziej skomplikowany i zróżnicowany system. Następnie terapeuta różnicuje przeniesienie od realnej relacji terapeutycznej, co sprzyja zastosowaniu konsekwencji tych odkryć poza gabinetem terapeutycznym. Stosując techniki terapeutyczne terapeuta powinien być uważny na werbalną i niewerbalną komunikację pacjenta oraz swoje przeciwprzeniesienie.

Donald Meichenbaum podzielił swoim długoletnim doświadczeniem w pracy z pacjentami, którzy mieli w swojej historii życiowej próby samobójcze. Zaprezentował wysokie statystyki prób samobójczych i samobójstw dokonanych w USA. W pracy z pacjentami suicydalnymi akcentował dyspozycję terapeuty do bycia dostrojonym we wsłuchiwanie się w narrację pacjenta, zwracając uwagę na wzorce myślenia oraz towarzyszące im emocje i zachowania, a także obecność jego wcześniejszej wiktymizacji (oraz opartych na niej przekonaniach o sobie, świecie, innych i przyszłości). Autor wskazuje na istotność oceny ryzyka samobójstwa oraz występowanie czynników chroniących. Ważną interwencją okazuje się zainteresowanie się poznawczymi wzorcami predysponującymi osobę do zachowań suicydalnych. Redukowanie suicydalnego wzorca myślenia,  rozwój strategii radzenia sobie oraz rozwiązywania problemów zmniejsza częstość występowania tych zachowań o połowę. Ważna okazuje się praca nad modyfikowaniem dotychczasowego poczucia beznadziejności w nadzieję. Meichenbaum prezentuje mnóstwo praktycznych informacji dotyczących pracy z pacjentem suicydalnym – od tworzenia przymierza terapeutycznego, po różne techniki pracy w oparciu o  CBT.

Donald Meichenbaum omówił także interesujące strategie pracy z osobami przeżywającymi przedłużającą, skomplikowaną żałobę a także traumatyczne osierocenie i związaną z nim żałobę. Wymienił różne sposoby radzenia sobie ze stratą ważnych osób, badał te, które poszczególne osoby stosowały oraz motywował je do zwiększania liczby swoich wzorców. Jest to przedmiotem pracy terapeutycznej. Podczas warsztatu omawiane zagadnie ilustrował interesującymi filmami oraz podawał mnóstwo artykułów, główne swojego autorstwa, a także specjalistycznych stron internetowych.  

Główną wartością warsztatu Davida Burnsa była prezentacja przypadków z własnej praktyki klinicznej, w których krótkoterminowa interwencja opata na paradygmacie CBT, w jego autorskiej aplikacji, ukierunkowana była na doświadczenie kluczowego dla danej osoby wzorca lęku i leżącego u jego podłoża autodestrukcyjnego przekonania. Technika Eksperymentalna (często będąca rodzajem techniki ekspozycyjnej) pozwoliła na szybką zmianę w kierunku ustąpienia objawów i znaczącej poprawie samopoczucia oraz jakości życia tych osób. Długoletnie monitorowanie funkcjonowania tych pacjentów udowodniło trwałość w czasie osiągniętych rezultatów terapeutycznych. Dla uzyskana zmiany terapeuta powinien unikać „odwrotności hipnozy” - lęku czy depresyjności - kiedy to sam pacjent wprowadza rodzaj transu i pohipnotycznej sugestii (pacjenci lękowi – „Nie zrobię tego, boję się”; „Jeżeli zbliżę się do doświadczenia lęku – coś strasznego się stanie”, a pacjenci depresyjni – „Jestem beznadziejny” czy „Jestem osobą bezwartościową”. Pozytywna zmiana terapeutyczna często pojawia się szybko i nagle.  Burns wskazuje jak pracować ze wstydem pacjentów opierających się na lękowych przekonaniach, w które wierzą, a jednocześnie zdają sobie sprawę, że rzeczywiście są one nieprawdziwe. 

Każdy terapeuta może ułożyć sobie własną mozaikę doświadczeń warsztatowych, wykładowych czy dyskusji. To, czego się dowie i doświadczy, może znaleźć  miejsce w jego systemie wiedzy, umiejętności, przekonań i może mieć wpływ na jego zawodowy rozwój. Możemy zadbać, aby nasza mozaika zawierała takie kolory, kształty, klimaty, trendy czy jakości, jakie są najbardziej zgodne z naszymi predyspozycjami, cechami, zainteresowaniami i doświadczeniami.
Dlaczego z tego nie skorzystać?

Jacek Pasternak

Psycholog kliniczny, psychoterapeuta. Doktor nauk humanistycznych z zakresu psychologii. Adiunkt w Zakładzie Psychologii Wydziału Pedagogicznego Uniwersytetu Rzeszowskiego. Prowadzi prywatną praktykę terapeutyczną w rzeszowskiej poradni “Homo homini”.